Fallbeschreibung – Aufbau

1. Titelblatt mit ihrer Anschrift und einer Kurzfassung (Abstract) der Fallbeschreibung

2. Patienten Daten

Initialen, Alter, Geschlecht, Beruf, Untersuchungsdatum

3. Bisherige optometrische Daten wie bestehende Korrekturen, Daten zu den Sehhilfen und der freie Visus und Visus mit Korrektur.

4. History, Grund des Kommens, Hauptbeschwerde/-problem, Symptome

5. Augen-Gesundheitszustand. Der Ausdruck „normal“ beschreibt keinen anatomischen / physiologischen Zustand. Beschreiben Sie was Sie sehen und lassen Sie den Leser der Fallbeschreibung entscheiden wie „normal“ dies ist.

6. Brillenglasbestimmung (Refraktionswerte, binokularer Status, Motilität, PPK, Akkommodation usw.)

7. Zusätzliche Dokumentationen, Ergebnisse (Farbteste, Perimetrie, LCS usw.)

8. Analyse / Diagnose aus den erfassten Daten

9. Optometrische Behandlung bzw. Verordnung, welche erteilt wurde. Begründen Sie ihr Vorgehen. Alle Rezept-Daten. Fassen Sie zusammen, was Sie dem Patienten mitgeteilt haben über den Gesundheitszustand, die Diagnose und die verordnete bzw. verabreichte Korrektur.

10. Nachkontrollen, Prognose

Alle Teste und Vorgehen und ihre Resultate müssen dokumentiert werden. Abkürzungen sollten vermieden werden oder zumindest beim ersten Gebrauch erläutert werden.

Vorgabe für den Aufbau einer Fallbeschreibung analog zur „Case report outline for candidates“ der AAO American Academy of Optometry.

Quelle: http://aaopt.org/Membership/CandCaseReportOutline.html